ANSÖKAN OM STIPENDIUM
Universitets- och högskolestipendium
Efternamn
	Förnamn
	Personnummer
	
Nuvarande adress
	Postnummer/Ort
	
Plusgiro/bankgiro/bankkonto
	E-post
	
Födelseförsamling (personbevis bifogas)
	Folkbokföringsort när gymnasiestudierna påbörjades
	
Inskriven vid (ange universitet/högskola)

	År
	
STUDIER HITTILLS
Slutbetyg från gymnasieskola i
(kopia av betyg bifogas)		
Avlagda akademiska tentamina/examina (enl bil. studiemeritförteckning eller motsvarande förteckning)		
Examination kommer att ske vid (ange universitet/högskola)
	År
	
Uppgifter om inkomst och förmögenhet	Kronor	
Beräknad förvärvsinkomst, stipendieår		
		
Tillgångar (aktier, obligationer, fonder, bankmedel, fastighet/bostadsrätt till marknadsvärde)		
Studieskulder
		
Andra skulder

Övriga upplysningar

Samtycke till personuppgiftsbehandling
	
Genom att kryssa i rutan samtycker jag till att mina personuppgifter sparas av Stiftelsen för följande ändamål:	

•	registrering och lagring i Stiftelsens register för sökanden,
•	hantering och administrering av ansökan,
•	bedömning av om anslag och/eller stipendium ska beviljas,
•	beviljande av anslag och/eller stipendium,
•	utbetalning av beviljat anslag och/eller stipendium,
•	uppföljning av hur beviljat anslag och/eller stipendium har använts,
•	statistik, 
•	uppge mitt namn i Stiftelsens redovisning av personer som erhållit anslag och/eller stipendium i t ex årsbok, webbsida eller andra motsvarande kanaler eller i publikationer som Stiftelsen utger, 
•	i övrigt kontakta mig med kompletterande frågor eller besked avseende min ansökan om anslag och/eller stipendium.
	
Jag samtycker även till att Stiftelsen får publicera foto av mig på Stiftelsens webbsida och/eller sociala medier samt i andra publikationer som Stiftelsen utger.	

Information om personuppgiftsbehandling
Stiftelsen är personuppgiftsansvarig för personuppgiftsbehandlingen.
Stiftelsen är mån om din integritet och behandlar bara personuppgifter om dig som du samtyckt till eller om det i övrigt finns en rättslig skyldighet till behandlingen. 
Om du beviljas anslag och/eller stipendium sparar Stiftelsen dina personuppgifter så länge det är nödvändigt, normalt i sju år. När personuppgifterna inte längre behövs tas de bort (gallras). 
Om du inte beviljas anslag och/eller stipendium tar Stiftelsen bort dina personuppgifter i slutet av det kalenderår under vilket ansökan inkommit till Stiftelsen. 
Mer information om Stiftelsens behandling av dina personuppgifter och dina rättigheter hittar du på vår hemsida www.hvitfeldtskastiftelsen.se . 

…………………………………………..den	

…………………… 	

………………………………………………………………
Sökandens underskrift	
INFORMATION OM STIPENDIERNA
Stipendium kan tilldelas studerande, som
- har slutbetyg från gymnasium i förutvarande Göteborgs och Bohus län.
- är född i Göteborgs stift eller var folkbokförd där när han eller hon började i gymnasium inom stiftet.
- är mindre bemedlad och
- inger goda förhoppningar om framgång i vetenskapliga studier.
-	studerar vid statlig högskola eller universitet i Sverige eller vid Handelshögskolan i Stockholm eller   Chalmers Tekniska Högskola.
Endast studerande som klarat av minst 60 högskolepoäng av grundutbildningen (alla samlade högskolepoäng medräknas därvid oavsett vilka byten av kurser och linjer som skett) och som har för avsikt att examineras vid högskola eller universitet i Sverige kan komma i fråga för stipendium. Stipendiet kan endast erhållas en gång. Stipendierna delas ut av Stiftelsens styrelse efter förslag från universitet/högskola eller den organisation som dessa bestämmer.
ANSÖKNINGSHANDLINGARNA SKALL LÄMNAS TILL RESPEKTIVE UNIVERSITET ELLER HÖGSKOLA SENAST DEN 9 OKTOBER.