ANSÖKAN OM (kryssa för önskat stipendium!)	
	BOHUSLÄNSKT STIPENDIUM	
	STIFTSSTIPENDIUM	
Efternamn

	Förnamn
	Personnummer
	
Nuvarande adress

	Postnummer/Ort
	
Bankkontonummer
	E-post
	
Födelseförsamling (personbevis bifogas)
	Folkbokföringsort när gymnasiestudierna påbörjades
	
Skola (studieplan bifogas)
	Klass
	Vägt betygsmedelvärde (exkl. meritvärdepoäng)
	
Vårdnadshavare:

	

Båda föräldrarna	

	

Mor	

	

Far	

	

	
	EGEN INKOMST	FAR/ STYVFAR (person som eleven bor med) 	MOR/STYVMOR (person som eleven bor med) 	
Beräknad förvärvsinkomst, stipendieår				
				
Fastighet/Bostadsrätt till marknadsvärde
				
Bostadslån
				
Försörjningsstöd (socialbidrag)				
Övriga tillgångar (aktier, fonder, obligationer, bankmedel)				
Studieskulder
				
Andra skulder
				
Skolans motivering, om elevens betyg avviker mot rangordningen efter betygsresultat
	
Bifogas:
1.	Aktuell studieplan vid ansökan
2.	Personbevis

Samtycke till personuppgiftsbehandling
	
Genom att kryssa i rutan samtycker jag till att mina personuppgifter sparas av Stiftelsen för följande ändamål:	

•	registrering och lagring i Stiftelsens register för sökanden,
•	hantering och administrering av ansökan,
•	bedömning av om anslag och/eller stipendium ska beviljas,
•	beviljande av anslag och/eller stipendium,
•	utbetalning av beviljat anslag och/eller stipendium,
•	uppföljning av hur beviljat anslag och/eller stipendium har använts,
•	statistik, 
•	uppge mitt namn i Stiftelsens redovisning av personer som erhållit anslag och/eller stipendium i t ex årsbok, webbsida eller andra motsvarande kanaler eller i publikationer som Stiftelsen utger, 
•	i övrigt kontakta mig med kompletterande frågor eller besked avseende min ansökan om anslag och/eller stipendium.
	
Jag samtycker även till att Stiftelsen får publicera foto av mig på Stiftelsens webbsida och/eller sociala medier samt i andra publikationer som Stiftelsen utger.	

Information om personuppgiftsbehandling
Stiftelsen är personuppgiftsansvarig för personuppgiftsbehandlingen.
Stiftelsen är mån om din integritet och behandlar bara personuppgifter om dig som du samtyckt till eller om det i övrigt finns en rättslig skyldighet till behandlingen. 
Om du beviljas anslag och/eller stipendium sparar Stiftelsen dina personuppgifter så länge det är nödvändigt, normalt i sju år. När personuppgifterna inte längre behövs tas de bort (gallras). 
Om du inte beviljas anslag och/eller stipendium tar Stiftelsen bort dina personuppgifter i slutet av det kalenderår under vilket ansökan inkommit till Stiftelsen. 
Mer information om Stiftelsens behandling av dina personuppgifter och dina rättigheter hittar du på vår hemsida www.hvitfeldtskastiftelsen.se . 
	
Härmed försäkras att de uppgifter som lämnas i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Jag har denna dag också informerats om hur Stiftelsen behandlar mina personuppgifter och samtycker till detta (information se nedan).

…………………………………………..den	

…………………… 	

………………………………………………………………
Underskrift av vårdnadshavare/myndig sökande	
Att de uppgifter i denna ansökan som jag har möjlighet att kontrollera är riktiga intygar:

…………………………………………………………………………………….
Underskrift av rektor/kurator eller liknande

INFORMATION OM STIPENDIERNA
Kungl. och Hvitfeldtska stiftelsen har till ändamål att dela ut stipendier till bl.a elever, som valt högskoleförberedande program.

Bohuslänskt stipendium kan tilldelas elev, som är född i landskapet Bohuslän eller var folkbokförd där när gymnasiestudierna påbörjades.
Som allmänna förutsättningar för att kunna få detta stipendium gäller, att eleven och dennes vårdnadshavare är mindre bemedlade och att eleven är känd för gott uppförande och inger goda förhoppningar om framgång i studierna.
Kravet på visad framgång i studierna innebär, att elev i första årskursen inte kan komma i fråga för stipendium.
Kungl. och Hvitfeldtska stiftelsen delar ut ovannämnda stipendier efter förslag från gymnasierna.

Stiftsstipendium kan tilldelas sådan elev vid gymnasium i förutvarande Göteborgs och Bohus län utanför landskapet Bohuslän, som är född i Göteborgs stift eller var folkbokförd där när gymnasiestudierna påbörjades. 
Som allmänna förutsättningar för att kunna få detta stipendium gäller, att eleven och dennes vårdnadshavare är mindre bemedlade och att eleven är känd för gott uppförande och inger goda förhoppningar om framgång i studierna.
Kravet på visad framgång i studierna innebär, att elev i första årskursen inte kan komma i fråga för stipendium.
Kungl. och Hvitfeldtska stiftelsen delar ut ovannämnda stipendier efter förslag från gymnasierna.

ANSÖKAN OM STIPENDIUM SKALL LÄMNAS TILL SKOLAN.

Skolan skall senast den 21 oktober sända ansökan till: Kungl och Hvitfeldtska stiftelsen, c/o Karlsson, Kämpegatan 12, 442 35 KUNGÄLV med skolans prioritering.

Förfrågningar kan ställas till stiftelsens sekreterare:
email: kontakt@hvitfeldtskastiftelsen.se